Вот и ваш покорный слуга неиссякаемым потоком генерировал вопросы и строил стереотипы, пока Дмитрий Горковский и Георгий Темичев в апреле 2020 в ходе «карантинных» прямых эфиров не расставили все точки над и.
Итак, давайте по порядку.
Определения, затрагивающие гипертонус мышц.
Тонус - это состояние длительного стойкого возбуждения нервных центров и мышечной ткани, не сопровождающееся утомлением.
Нормотонус
Физиологическое состояние мышцы, при котором она способна максимально сокращаться и полностью расслабляться, выдерживая адекватную нагрузку.
Физиологический (флексорный) младенческий гипертонус
Абсолютная норма, обусловленная «позой эмбриона», к которой малыш привык в утробе.
Не требует никакого лечения, кроме обычной гимнастики для здорового ребёнка и частого выкладывания на живот.
Бесследно проходит на 3-4 месяце жизни.
Неврологически обусловленный тонус.
1. Повышенный по пластическому типу (экстрапирамидный, ригидный) - паркинсонизм (болезнь Паркинсона, лекарственный паркинсонизм (метоклопрамид, галоперидол...) и т.д.);
2. Повышенный по спастическому типу (пирамидный) - центральный парез/паралич (ДЦП, инсульт, рассеянный склероз и т.п.);
3. Дистония; (спастическая кривошея, блефароспазм, писчий спазм и т.п.);
4. Сниженный (гипотония) - периферический (вялый) парез (межпозвоночная грыжа, туннельные синдромы и т.п.), миастения, а также синдром Дауна, СМА и прочая генетика;
5. Атония - периферический (вялый) паралич (плегия) (полное почти всегда необратимое повреждение нерва: разрыв спинного мозга, травма/опухоль нерва, полиомиелит и т.п.).
Лечение и реабилитация пациентов с неврологической патологией требует специальной подготовки, ибо стандартным подходом, без учёта нюансов каждого конкретного клинического случая, можно оказать неправильное воздействие.
Например:
- ингибировать кинезиотейпом спастичную мышцу нельзя - можно усилить спастику;
- при форме ДЦП, поражающей ноги (спастический парапарез), особое внимание важно уделить преодолению патологической синкинезии - учить каждую ногу работать по отдельности;
- перкуссионная терапия (Hypervolt и его аналоги) неврологических пациентов на данный момент не исследована, и её применение базируется на эмпирическом опыте каждого реабилитолога и остаётся на совести не имеющих должной подготовки специалистов.
Биомеханически обусловленный безболевой («дисфункциональный») тонус:
1. гипертонус (укорочение мышцы), гиперактивность;
2. гипотонус (удлинение мышцы), недостаточная активность;
Классика - верхний и нижний перекрёстные синдромы.
Например, за счёт того, что человек постоянно тянет голову вниз и вперёд, шейный отдел уходит в протракцию. При этом длиннейшая мышца шеи и длинная мышца головы и др. растягиваются, и, чтобы удержать голову от падения, нагрузку на себя берут верхняя порция трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку и др.
При этом обе группы мышц функционально «слабые», и их нужно тренировать, но в разных режимах. Этим можно объяснить, что активация кинезиотейпом гиперактивной верхней порции трапециевидной мышцы уменьшает дискомфорт и увеличивает её силу.
То же касается сколиоза: на выпуклой стороне мышцы растянуты, на вогнутой - укорочены, но при этом все они «слабые».
Почему функционально? Если провести мануально-мышечный тест, он покажет «слабость», но это означает всего лишь недостаточную скорость нейрофизиологического ответа, что мышца относительно медленно реагирует на команды, поступающие из коры больших полушарий.
То есть «слабая» и «сильная», «выключенная» - это всего лишь сленг.
Потому что истинная слабость мышцы - это парез (см. ниже), который оценивается неврологическим тестированием по 5-балльной шкале. Нейрофитнес, привет тебе, привет! 😂
Поэтому, если специалист на консультации говорит вам о неработающих ягодицах, не поясняя, что имеет в виду, следует задуматься об уровне его компетентности и коммерческой заинтересованности.
Болевой гипертонус («спазм»):
1. Миофасциальный болевой синдром (МФБС);
2. Вторичный мышечно-тонический компонент (миотонический синдром):
2.1. При наличии периферического субстрата (грыжа, опухоль, травма, пиелонефрит, стенокардия/инфаркт, пневмония и т.п.);
2.2. При отсутствии/невыраженности периферического субстрата (центральная сенситизация).
МФБС - это, грубо говоря, самостоятельное заболевание, вызванное микротравматизацией мышцы неадекватной нагрузкой («случайное» неловкое движение) и/или образованием триггерных точек в «дисфункциональной» мышце и превращением дискомфорта в боль.
А миотонический синдром - это следствие, защитный мышечный панцирь, призванный «прикрыть» какую-то проблему, существующую или нет.
Дифференциальная диагностика между МФБС и миотоническим синдромом - вопрос очень непростой и ответственный, и он, разумеется, относится исключительно к компетенции врача.
Даже существующая система «красных флагов» (о них можно почитать в статье «популярно о боли в спине») не всегда позволяет поставить точный диагноз в первый день болезни, потому что:
- с одной стороны, если снять этот «спазм», пациенту действительно может полегчать (пневмония, пиелонефрит),
- а с другой стороны, пациента действительно могут периодически беспокоить боли в спине, там вполне могут быть те же триггерные точки, и мы примем это за очередное обострение.
Ваш покорный слуга несколько раз фатально ошибался (стенокардия, инфаркт, пиелонефрит, пневмония) и не понаслышке знает, как это опасно. Поэтому вновь призываю коллег из смежных сфер (инструкторы, кинезиологи и т.д.) направлять пациентов к врачам, а не брать на себя ответственность.
Центральная сенситизация - это отдельное, ещё более сложное для диагностики состояние, когда (упрощённо) по ряду причин снижается порог болевой чувствительности, и головной мозг формирует тот самый мышечный панцирь там, где он давно не нужен.
Мышечный спазм при центральной сенситизации, по собственным наблюдениям, отличается от МФБС тем, что вся мышца является одним большим равномерным триггером: куда ни нажми, воспроизведёшь боль, причём уровень боли не соответствует глубине пальпации.
Пытаться расслабить такую мышцу стандартными средствами (кинезиотейпирование, миорелаксанты, мануально и т.п.) практически всегда либо полностью бесполезно, либо эффект очень краткосрочный, в то время как противоболевые антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) имеют эффект «волшебной таблетки».
Триггерные точки.
Отдельно стоит пояснить значение феномена триггерных точек в практике специалистов. К нему применимы различные определения и теории возникновения, но, так или иначе, это всегда следствие. Они возникают почти при всех состояниях и действительно могут годами отравлять пациентам жизнь.
Значит ли это, что, убрав триггерную точку, мы решим проблему пациента?
Нет и ещё раз нет.
Их возникновение связывают с уменьшением сократительной функции мышцы и локальной ишемизацией. Поэтому единственный способ избежать рецидива - тренировать мышцу.
Грубо говоря, все наши методы (ишемическая компрессия, сирдалуд, сухие иглы, кинезиотейпирование, перкуссионная терапия Hypervolt, лечебный массаж, массаж гуа-ша и т.п. - кто во что горазд) направлены на быстрое облегчение страданий пациента.
В теории, если дать человеку упражнения и заставить грамотно регулярно двигаться, преодолевая эту боль, спустя какое-то время она сойдёт на нет. Но заниматься подобным садизмом мне не позволяют совесть и имеющиеся навыки.
Итог по тонусу мышц:
Тонус мышцы, сила мышцы и её функциональность - это принципиально разные параметры, и между собою они не связаны.
Сила тестируется неврологом по 5-балльной шкале:
0 – отсутствие видимых сокращений мышц (паралич, плегия);
1 – имеются видимые сокращения мышц, но движения в конечности отсутствуют (глубокий парез);
2 – наблюдаются движения конечности, но без преодоления силы тяжести (глубокий парез);
3 – возможны движения в конечности, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом (умеренный парез);
4 – движения, способные, по меньшей мере, частично преодолеть сопротивление, оказываемое врачом (лёгкий парез);
5 – нормальная мышечная сила (нет пареза).
Функциональность, она же скорость нейрофизиологического ответа, оценивает мануально-мышечный тест, однако следует иметь в виду низкий уровень его объективности, низкую воспроизводимость результатов разными специалистами и в разные моменты времени, из-за чего делать сколько-нибудь значимые заключения о состоянии пациента, опираясь только на данные ММТ, неблагоразумно.
Таким образом, мы можем встретить следующие сочетания:
- гипертонус и нормальная сила;
- спастика и сниженная сила;
- гипотония и сниженная сила;
- гипотония и нормальная сила;
- мышечное укорочение (гипертонус, гиперактивность), нормальная сила и функциональная слабость;
- мышечное удлинение (гипотонус, гипоактивность), нормальная сила и функциональная слабость;
- мышечное укорочение (гипертонус, гиперактивность), нормальная сила, функциональная слабость и боль и так далее.
Резюмируя, хотелось бы вспомнить бессмертную басню И.А. Крылова «Волк и ягнёнок»:
- Ах, я чем виноват?
- ... Ты виноват уж тем, что хочется мне кушать!
А в нашем случае - тем, что мы не всегда умеем правильно оценить причины и значение гипертонуса, и потому виним его во всех бедах.
За активное содействие в написании статьи благодарю врача-остеопата, ведущего эксперта Evotren Дмитрия Горковского, врача-невролога Сергея Ильясова и тренера профессиональных спортсменов Ангелину Мазиеву.
Автор - Николай Вотчицев.
